كيفية كتابة nursing note

هناك العديد من الأمور الهامة التي يتم القيام بها في المجال الطبي والتي يجب الاستمرار عليها لأنها تُساهم في الحفاظ على العملية الطبية سليمة ، ومن أكثر الأمور التي لا يُمكن الاستغناء عنها هو كتابة الملاحظات التمريضية التي من خلالها يتم التعرف على كافة تفاصيل الحالة المرضية وما تم القيام به مسبقاً ، ولذلك اليوم سوف نشرح لكم كيفية كتابة nursing note ؟ من خلال مقالنا التالي ، فضلاً عن بعض من المعلومات الأخرى التي يُمكن تحقيق أقصي استفادة ممكنة منها.

كيفية كتابة nursing note

الملاحظات التمريضية nursing note هي عبارة عن التقرير المكتوب الذي يشتمل على كل التفاصيل والأمور المختلفة التي تم القيام بها مع المريض من قبل الممرض و الفريق الطبي المشرف عليه.

لا يُعتبر أنه مجرد تقرير بل إنه يُمثل وثيقة الحماية القانونية للممرض في حالة حدوث أي خطأ أو مشكلة ما ، حيث أن هناك العديد من المرات التي تم اتهام التمريض بأنه التسبب فيها ولم يتم إنقاذه إلا بفضل هذه الملاحظات ، ولذلك من المهم أن لا يتم التهاون بها لأي سبب من الأسباب.

هناك البعض من الممرضين يقومون بتهميش أهمية تلك الملاحظات ولا يكتبون فيها التفاصيل كلها ، بل إن هناك اعتقاد بأن كتابتها فيها تضييع للوقت ، ولكن هذه من الأكثر الأمور الخاطئة التي يتم اقترافها.

أهمية كتابة الملاحظات التمريضية nursing note

هل من الضروري أن يتم كتابة الملاحظات التمريضية nursing note ؟ بالطبع أنه أحد الأمور الهامة التي يُمكن القيام بها و سنتعرف على الأهمية له من خلال النقاط التالية:

1. تُمثل وثيقة الحماية القانونية من كل الأمور التي من الوارد أن تحدث مع طاقم التمريض والأطباء.
2. كما أنها تكون الطريقة المناسبة للتواصل ما بين للممرضين في فترات العمل المختلفة.
3. توضيح لما تم طلبه من قبل الطبيب المعالج لتطبيقه على الحالة.
4. التأكيد على الحصول على الأدوية المحددة التي تم وصفها من قبل الطبيب في الأوقات الصحيحة.
5. هي الطريقة الأمثل من أجل كتابة وتنفيذ الخطة العلاجية التي تم وضعها لطاقم التمريض.
6. يتم كتابة الملاحظات على كل ما يتعلق بالمريض ولذلك هي من العوامل التي تُساعد على تقييم الحالة المرضية وتقبلها للعلاج من عدمه.

يُمكنك الإطلاع على البعض من المعلومات المختلفة التي نعرضها لكم من خلال الأسطر التالية في مقالنا كيفية كتابة طلب خطي لرئيس الدائرة

القوانين العامة لكتابة الملاحظات التمريضية nursing note

هناك البعض من القوانين العامة لكتابة الملاحظات التمريضية nursing note التي يجب أن يتم كتابة المعلومات والتفاصيل على أساسها ، حيث أنه من المهم اتباعها بشكل قانوني وتتمثل في النقاط التالية:

1. يجب أن يتم كتابة المعلومات والتفاصيل باللغة الإنجليزية فقط.
2. كما أنه يجب الوضوح في الكتابة ومراعاة الإملاء والقواعد النحوية.
3. وضوح الخط والحروف واضحة بشكل كامل حتى لا يتم الوقوع في أي خطأ ممكن.
4. طريقة التعبير في الكتابة بشكل رسمي والتي تكون بعيداً عن العامية.
5. هناك بروتوكول متبع للألوان التي يتم الكتابة بها في العديد من المستشفيات والذي يكون عبارة عن اللون الأزرق لشفت الصباح , واللون الأسود لشفت بعد الظهر, واللون الأحمر لشفت الليل.
6. بالإضافة إلى أنه من الضروري مراعاة نوعية الحبر الذي من الممكن الاعتماد على استخدامه حيث أن هناك عدد من المستشفيات لا تعتمد على الحبر السائل وتفضل الحبر الناشف .
7. واحدة من الأمور الهامة هو أنه يتم الكتابة من بداية السطر إلي النهاية دون ترك أي فراغ ، وفي حالة وجود أي فراغ فإنه يجب تعبئته بخط يصل إلى نهاية الورقة والتوقيع أيضاً ، وذلك من أجل منع أن يقوم الشخص بإضافة أي من الأمور في السطر.
8. ولا يجب الكشط أو الاعتماد على المزيل أبداً في حالة أن هناك خطأ ما ، وفي حالة حدوث الأمر فإنه يجب التنفيذ وفقاً للبروتوكول المتبع وهو عبارة عن ضع على الكلمة خط واحد فقط وتكون بين قوسين وكتابة كلمة error من فوقها.
9. عند الوصول إلى نهاية النوتة يجب أن يتم التوقيع عليها بشكل واضح وذلك من خلال كتابة الأسم الأول ووضع رقم الكود الخاص بك.
10. طريقة التوقيت المتبع في حالة كتابة الملاحظات يكون من خلال واحدة من الطرق التالية وهم اما على نظام 12 ساعه , او نظام 24 ساعه وهو ما يدعى بالـmalitary time وهذا الأمر يتوقف على حسب بروتوكول المستشفى.

ما الذي يجب كتابته في الملاحظات التمريضية nursing note؟

من خلال حديثنا عن كيفية كتابة nursing note ؟ سوف نتعرف الآن على ما الذي يجب أن يتم كتابته في الملاحظات التمريضية بالشكل التفصيلي من خلال الأسطر التالية:

1. يتم إدخال المعلومات العامة عن الحالة المرضية والتي يتم من خلالها التعرف على تفاصيل الحالة ومنها العمر والجنس ورقم الغرفة وغيرها من الأمور الأخرى.
2. يجب أن يتم تدوين التاريخ المخصص عند دخول المستشفى في العمود الأول والتوقيت المحدد في العمود الثاني وفي العمود الثالث يتم إدراج كافة الملاحظات الخاصة به.
3. من المهم أن يتم تحديد الأمور المتعلقة بكيفية استلام المريض وماهي حالته الصحية والوضع الذي هو فيه.
4. كما أنه يجب تدوين الملاحظات الأولية على المريض والنتائج للفحص السريري.
5. كتابة العلامات الحيوية الخاصة به وفي تلك الحالة يُمكن كتابة كل العلامات الحيوية للمريض أو كتابة العلامة الحيوية الغير طبيعية مثل ارتفاع درجة الحرارة أو الخطة التمريضية في هذا الأمر.
6. يتم كتابة الخطة العلاجية بالكامل للمريض الذي سيتم عملها وما الذي قمت به حتى يتم تحقيق ذلك.
7. كتابة المعاينة من الاستشاري أو الطبيب الاخصائي للحالة وتحديد الموعد.
8. تدوين الأوامر الطبية وعند التنفيذ يتم تدوينها أيضاً في النوته.
9. تدوين التفاصيل الخاصة بالأدوية المعطاة وبالأخص المضادات الحيوية في المواعيد المحددة لها ، وفي حالة عدم الحصول على الدواء يجب أن يتم توضيح هذا الأمر.
10. أي من الفحوصات أو الأمور التي تم طلبها من الحالة المرضية يتم تدوينها في تلك النوتة التمريضية.
11. يتم العمل على تسجيل الأشياء الهامة التي قد حدثت في تلك النوتة وما الذي تريد من يأتي من بعدك القيام بها.

يُمكنك الإطلاع على البعض من المعلومات المختلفة التي نعرضها لكم من خلال الأسطر التالية في مقالنا كيفية كتابة تقرير تربص في مؤسسة تربوية